기관명	낙동종합사회복지관	등록 No.

아이돌보미 지원서

이 름			생년월일
자택번호	(휴대폰, 필수) (비상연락)
거 주 지 주 소				자차 □ 유 □ 무
				겸직 □ 유 □ 무
취업취약 계층유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 60세 이상) ⑦ 장애인(등급 : ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항없음
자격증 소지(해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사（ ） 기타( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
실업급여 수급여부	□ 수급하고 있음 □ 수급하지 않고 있음 □ 기타( )
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망장소	□ 이용자가정 □ 돌보미가정 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
제출서류 : 주민등록등본 1부, 자격증사본 1부(해당자), 경력증명서 1부(해당자), 장애인등록증 사본 1부(해당자)
위와 같이 아이돌보미 지원서를 제출하오며 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

아이돌보미 활동 관련 사전 조사

※ 정기적으로 활동 가능한 요일에 체크해 주시기 바랍니다. (복수응답가능)

월	화	수	목	금	토	일

※ 정기적으로 활동 가능한 시간에 체크해 주시기 바랍니다. (복수응답가능)

05:00 ~ 07:00	07:00 ~ 10:00 (필수활동)	10:00 ~ 14:00	14:00 ~ 16:00	16:00 ~ 20:00 (필수활동)	20:00 ~ 23:00	23:00 ~ 02:00	02:00 ~ 05:00

※ 활동 가능한 유형에 체크해 주시기 바랍니다. (복수응답가능)

종일제 활동 (만3개월~만36개월 이하 영아 종일돌봄)	시간제 활동 (만3개월~만12세 이하 아동 시간제 돌봄)

※ 활동 가능한 지역에 체크해 주시기 바랍니다. (복수응답가능)

강서구
명지1동	명지2동	녹산동(신호)	녹산동(지사)	기타(대저/강동)

※ 컴퓨터 활용 유무에 체크해 주시기 바랍니다. (복수응답가능)

상 (컴퓨터관련 작업 능숙)	중 (사이트검색, 일지작성 가능)	하 (컴퓨터 사용 전혀안됨)

본인은 필수활동 시간 등의 위 사항에 확인하였으며,

활동 시 위 사항에 따라 연계될 수 있음에 동의합니다.

신청일         년     월     일

신청인                     (서명 또는 인)

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: 성명, 생년월일, 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰,비상연락), 자격증 보유현황, 자차 및 겸직 유무,경력현황, 실업급여 유무 등

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2. 본인 식별 확인

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4. 입사지원자와의 연락 및 자격확인

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년        월        일

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