붙임 3		홈헬퍼 신청관련 서류

[서식 3-1]

서울시 장애인 가정 홈헬퍼 지원서

(접수번호:      )

신청자	성 명			성 별		칼 라 사 진 (3.5×4.5cm)
	주민등록번호			나 이	만 세
	연 락 처
	이 메 일
	거주지 주소
활동관련사항	활동가능지역
	활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
	활동희망대상	□ 자폐성장애 □ 지적장애 □ 뇌병변장애 □기타 : □무관
	활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
	자 격 증	( 급 ) □ 기타 ( )
	지원동기
	기타사항(관련 활동 경험 및 이력사항)
	기 간		활 동 사 항
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
	년 월~ 년 월
서류	1.주민등록등본 1부 2.건강진단서 1부(면접통과 후 제출) 3. 결격사유조회동의서 1부 4.관련자격증 사본 1부(해당자), 5. 경력증명 관련 증빙서류
홈헬퍼지원사업 시행기관 영등포장애인복지관 귀중 본인은 장애인 가정 홈헬퍼 활동을 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 다 음 □ 제공할 개인정보의 내용 ： 개인식별정보(성명, 주소, 주민등록번호, 연락처등), 홈헬퍼 자격판정 자료(지원서에 기재된 자격정보, 활동사항, 경력정보, 질병관련 이력등), 개인이력 등 □ 수집정보 활용：홈헬퍼 관리, 자격, 활동관리, 급여정산 및 만족도 조사 등 업무 수행에 필요한 정보를 제공 ※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

장애인 가정 홈헬퍼 결격여부 확인

아래 사항은 ‘서울시 장애인 가정 홈헬퍼 지원사업’ 지침에 따른 홈헬퍼 결격사유입니다.        다음에 해당하는 사항이 있는지 체크하십시오.

가. 미성년자, 피성년후견인 또는 피한정후견인(예, 아니오)

나. 정신질환자, 마약·대마 또는 향정신성의약품의 중독자(예, 아니오)

다. 장애인복지관에서 취업 및 종사 제한을 명시한 관계 법령의 범죄경력(예, 아니오)

□ 「사회복지사업법」제35조의2(종사자) 제2항 제1~2호

□ 사회복지사업법 제35조의2(종사자)  ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 사회복지법인 또는 사회복지시설의 종사자가 될 수 없다.

1. 제19조제1항 제1호의7 또는 제1호의9에 해당하는 사람

- 사회복지사업 또는 그 직무와 관련하여 「아동복지법」 제71조, 「보조금 관리에 관한 법률」 제40조부터 제42조까지, 「지방재정법」 제97조, 「영유아보육법」 제54조제2항제1호, 「장애아동 복지지원법」 제39조제1항제1호 또는 「형법」 제28장ㆍ제40장(제360조는 제외한다)의 죄를 범하거나 이 법을 위반하여 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람

가. 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

나. 형의 집행유예를 선고받고 그 형이 확정된 후 7년이 지나지 아니한 사람

다. 징역형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 7년이 지나지 아니한 사람

-「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조의 성폭력범죄 또는 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호의 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 저지른 사람으로서 형 또는 치료감호를 선고받고 확정된 후 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 유예ㆍ면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

-「아동복지법」 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄를 저지른 사람으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람

가. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

나. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

다. 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

2. 제1호에도 불구하고 종사자로 재직하는 동안 시설이용자를 대상으로「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 및 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 저질러 금고 이상의 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형이 확정된 사람

□ 「아동복지법」제29조의3(아동관련기관의 취업제한 등)

□ 제29조의3(아동관련기관의 취업제한 등)① 법원은 아동학대관련범죄로 형 또는 치료감호를 선고하는 경우에는 판결(약식명령을 포함한다. 이하 같다)로 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행을 종료하거나 집행이 유예ㆍ면제된 날(벌금형을 선고받은 경우에는 그 형이 확정된 날을 말한다)부터 일정기간(이하 “취업제한기간”이라 한다) 동안 다음 각 호에 따른 시설 또는 기관(이하 “아동관련기관”이라 한다)을 운영하거나 아동관련기관에 취업 또는 사실상 노무를 제공할 수 없도록 하는 명령(이하 “취업제한명령”이라 한다)을 아동학대관련범죄 사건의 판결과 동시에 선고(약식명령의 경우에는 고지를 말한다)하여야 한다. 다만, 재범의 위험성이 현저히 낮은 경우나 그 밖에 취업을 제한하여서는 아니 되는 특별한 사정이 있다고 판단하는 경우에는 그러하지 아니하다.

□ 「장애인복지법」제59조의3(장애인관련기관에의 취업제한 등)

□ 제59조의3(장애인관련기관에의 취업제한 등) ① 법원은 장애인학대관련범죄나 성범죄(「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 말한다. 이하 같다)로 형 또는 치료감호를 선고하는 경우에는 판결(약식명령을 포함한다. 이하 같다)로 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행을 종료하거나 집행이 유예ㆍ면제된 날(벌금형을 선고받은 경우에는 그 형이 확정된 날을 말한다)부터 일정기간(이하 “취업제한기간”이라 한다) 동안 다음 각 호에 따른 시설 또는 기관(이하 “장애인관련기관”이라 한다)을 운영하거나 장애인관련기관에 취업 또는 사실상 노무를 제공할 수 없도록 하는 명령(이하 “취업제한명령”이라 한다)을 장애인학대관련범죄나 성범죄(이하 “장애인학대관련범죄등”이라 한다) 사건의 판결과 동시에 선고(약식명령의 경우에는 고지를 말한다)하여야 한다. 다만, 재범의 위험성이 현저히 낮은 경우, 그 밖에 취업을 제한하여서는 아니 되는 특별한 사정이 있다고 판단하는 경우에는 그러하지 아니한다.

작성일          년     월     일

작성자 :          (서명 또는 인)

[서식 3-2]

	＜장애인 가정 홈헬퍼 개인정보 제공 및 이용 동의서＞
본인은 ｢서울시 장애인 가정 홈헬퍼 지원 사업｣ 서비스 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별정보(성명, 주소, 주민등록번호, 연락처등), 홈헬퍼 자격판정 자료(지원서 자격정보, 활동사항, 경력정보, 질병관련 이력등), 개인이력 등 2. 수집정보 활용 □ 서울시 장애인 가정 홈헬퍼 지원 사업 운용을 위한 서비스의 지불･정산, 만족도 조사, 근로여건 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 □ 기타 서울시 장애인 가정 홈헬퍼 지원 사업 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일 신청인 (서명) 서울시립영등포장애인복지관장 귀하

[서식 3-3]

결격사유 조회 동의서

○ 결격사유

가. 미성년자, 피성년후견인 또는 피한정후견인

나. 정신질환자, 마약·대마 또는 향정신성의약품의 중독자

다. 장애인복지관에서 취업 및 종사 제한을 명시한 관계 법령의 범죄경력

□ 「사회복지사업법」제35조의2(종사자) 제2항 제1~2호

□ 사회복지사업법 제35조의2(종사자)  ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 사회복지법인 또는 사회복지시설의 종사자가 될 수 없다.

1. 제19조제1항 제1호의7 또는 제1호의9에 해당하는 사람

- 사회복지사업 또는 그 직무와 관련하여 「아동복지법」 제71조, 「보조금 관리에 관한 법률」 제40조부터 제42조까지, 「지방재정법」 제97조, 「영유아보육법」 제54조제2항제1호, 「장애아동 복지지원법」 제39조제1항제1호 또는 「형법」 제28장ㆍ제40장(제360조는 제외한다)의 죄를 범하거나 이 법을 위반하여 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람

가. 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

나. 형의 집행유예를 선고받고 그 형이 확정된 후 7년이 지나지 아니한 사람

다. 징역형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 7년이 지나지 아니한 사람

-「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조의 성폭력범죄 또는 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호의 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 저지른 사람으로서 형 또는 치료감호를 선고받고 확정된 후 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 유예ㆍ면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

-「아동복지법」 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄를 저지른 사람으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람

가. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

나. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

다. 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

2. 제1호에도 불구하고 종사자로 재직하는 동안 시설이용자를 대상으로「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 및 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 저질러 금고 이상의 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형이 확정된 사람

□ 「아동복지법」제29조의3(아동관련기관의 취업제한 등)

□ 제29조의3(아동관련기관의 취업제한 등)① 법원은 아동학대관련범죄로 형 또는 치료감호를 선고하는 경우에는 판결(약식명령을 포함한다. 이하 같다)로 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행을 종료하거나 집행이 유예ㆍ면제된 날(벌금형을 선고받은 경우에는 그 형이 확정된 날을 말한다)부터 일정기간(이하 “취업제한기간”이라 한다) 동안 다음 각 호에 따른 시설 또는 기관(이하 “아동관련기관”이라 한다)을 운영하거나 아동관련기관에 취업 또는 사실상 노무를 제공할 수 없도록 하는 명령(이하 “취업제한명령”이라 한다)을 아동학대관련범죄 사건의 판결과 동시에 선고(약식명령의 경우에는 고지를 말한다)하여야 한다. 다만, 재범의 위험성이 현저히 낮은 경우나 그 밖에 취업을 제한하여서는 아니 되는 특별한 사정이 있다고 판단하는 경우에는 그러하지 아니하다.

□ 「장애인복지법」제59조의3(장애인관련기관에의 취업제한 등)

□ 제59조의3(장애인관련기관에의 취업제한 등) ① 법원은 장애인학대관련범죄나 성범죄(「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 말한다. 이하 같다)로 형 또는 치료감호를 선고하는 경우에는 판결(약식명령을 포함한다. 이하 같다)로 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행을 종료하거나 집행이 유예ㆍ면제된 날(벌금형을 선고받은 경우에는 그 형이 확정된 날을 말한다)부터 일정기간(이하 “취업제한기간”이라 한다) 동안 다음 각 호에 따른 시설 또는 기관(이하 “장애인관련기관”이라 한다)을 운영하거나 장애인관련기관에 취업 또는 사실상 노무를 제공할 수 없도록 하는 명령(이하 “취업제한명령”이라 한다)을 장애인학대관련범죄나 성범죄(이하 “장애인학대관련범죄등”이라 한다) 사건의 판결과 동시에 선고(약식명령의 경우에는 고지를 말한다)하여야 한다. 다만, 재범의 위험성이 현저히 낮은 경우, 그 밖에 취업을 제한하여서는 아니 되는 특별한 사정이 있다고 판단하는 경우에는 그러하지 아니한다.

라. 서비스 대상의 직계 혈족 및 형제·자매, 직계혈족의 배우자, 동거자

○ 개인정보 수집항목

① 성명    ② 연락처    ③ 주민등록번호   ④ 주소(거주지 및 등록기준지)

본인은 장애인 가정 홈헬퍼 활동을 위한 결격사유 조회에 동의합니다.

년   월   일

동의자               (서명 또는 인)