(별표2)

개인정보 제공 및 활용 동의서

종사자성명	최하영	생년월일	1980.12.18
주 소	보령시 청라면 익량길 24

당 시설은 종사자의 업무 수행과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집하여 처리합니다.

귀하께서는 개인정보수집 동의를 거부할 수 있으며 다만 이 경우 원활한 장기요양서비스 이용에 제한을 받을 수    있습니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

○ 신상, 경력, 질병, 자격 확인 등 직무수행에 필요한 정보의 활용

○ 직무수행(장기요양업무)  관련 관공서에서 정보제공 요청 시 제공

○ 사회보험 및 상해, 배상보험 등의 가입 및 해지, 청구 등에 필요한 경우 제3자에게 정보 제공

○ 기타 세무 관리, 노무 관리 등에 필요한 경우 제3자에게 정보 제공

상기 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까	□동의함 □동의하지 않음

2. 수집하는 개인정보의 항목

○ 직무수행 및 사회보험가입 등에 필요한 기본신상정보

(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 개인이력, 질병이력, 자격사항, 가족사항 등)

○ 직무 관련 간공서의 정보제공 요청시 필요한 정보

상기 개인정보 수집항목에 동의하십니까	□동의함 □동의하지 않음

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 당 시설에 종사자로 근무하는 기간 및 퇴사 후 5년

상기 개인정보 보유 및 이용기간에 동의하십니까	□동의함 □동의하지 않음

2025 년  7 월  07 일

종 사 자 :	최 하 영	(서명 또는 날인)

보금자리요양원 귀중