서식 1

지 원 신 청 서

접수분야		물리치료사(기간제근로자) 옥룡보건지소
성 명		한 글
		한 자
생 년 월 일							복수국적여부
주 소
연 락 처		(자택)					휴 대 폰
자격ㆍ면허증							최종학력
경력사항		직장명		근무기간			근무부서		담당업무
본인은 광양시보건소 보건지소 기간제근로자(물리치료사) 채용계획에 신청(지원)하고자 합니다. 202 . . . 신청인 (인) 광양시장 귀하
【붙임서류】 1. 이력서, 자기소개서, 기본증명서, 주민등록초본 각 1부. 2. 개인정보이용동의서 등 1부. 3. 관련분야 전문면허(자격)증 사본 1부. 4. 경력증명서(관련분야 경력자에 한함) 1부. 5. 학력증명서(관련학과 졸업자) 1부.
접 수 일	202 . . .				접수번호

사 진 (3cm×4cm)		이 력 서
		성 명		(한 글)			생년월일
				(한 자)
		주 소 (연락처)
					① 자택( ) ② 이동전화 ( )
학력	기 간		학 교 명 (대학 이상)					전공(학위)
경력	기 간		근 무 처 (부 서)			직위(급)		업 무 내 용
자격사항	취 득 년 월 일		자 격 ㆍ 면 허 증					시 행 처
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 202 년 월 일 성 명 : (서명)

서식 2

자 기 소 개 서

※본인 이름 기입 금지

○ 응시분야 :

- 성장과정

- 지원동기

- 주요경력·특기사항

- 업무수행계획(향후 포부나 자세 등)

202 .  .     .

※ 작성요령

․ 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 응시분야에 대한 경력과 실적 등을 위주로 작성

․ 본인 이외의 부모 및 친인척의 신상에 관한 내용(성명, 직장명, 직위, 사회활등 등)은 기재하지 않아야 하며, 직·간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 감점을 받을 수 있음

․ 분량은 A4용지 2매이내로 하고, 자필 또는 워드프로세서를 사용하여 작성

서식 3

개인정보 제공․이용 동의서
본인은「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라 광양시보건소 (기간제근로자 채용 및 관리) 서류 제출 시 개인정보 활용에 동의합니다.
	제공받는 기관		광양시보건소
	이용 목적		보건지소 물리치료사 (기간제근로자) 채용 및 인사 자료관리
	제공 항목		성명, 생년월일, 등록기준지, 주소, 연락처, 학력 및 경력, 자격증 등
	개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일로부터 ( 5년 )
	고유식별 및 민감정보 처리에 동의		□ 동의함 □ 동의하지 않음 (광양시 기간제근로자 관리규정 제8·9조, 국민건강보험법 제96조, 지방공무원법 제31조)
	제공거부에 따른 불이익		채용 진행에 필요한 필수 개인정보 미 제공으로 당해 채용시험 지원 불가
202 . . .
성명 (서명 또는 인)
광 양 시 장 귀하

※ 14세 미만 사용자에 대해서는 법정대리인의 동의를 받아야함

≪개인정보자료제공 동의서 기재요령≫

ⓛ 개인정보 수집 목적을 기재합니다.

➁ 개인정보를 제공받는 자 또는 기관 명칭을 기재합니다.

➂ 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적을 기재합니다.

➃ 제공하는 개인정보의 항목을 모두 기재합니다.

➄ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간을 기재합니다.

➅ 고유식별정보, 민감정보 처리시 별도 동의를 기재

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 광양시청(광양시보건소)

2. 이용사무(이용목적) : 광양시보건소(의료기관)의 취업자

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	확인 동의 (아래에 ∨ 표시)
1	성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회
2	장애인학대관련범죄등 경력 조회
3	노인학대관련범죄 경력 조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오. (아래에 ∨ 표시 및 해당 번호 기재 요망)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 : ___주민번호기재____

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 광양시보건소(의료기관)의 취업자(의료기사:물리치료사)등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 광양시보건소(의료기관)의 취업자등으로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

서식 4

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
광양시장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]