[별지 제24호 서식]

개인(위치)정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서(근로지원인용)

한국장애인고용공단에서는 근로지원인 서비스 사업을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역(필수)

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	보유기간	동의함
성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격·면허, 근로지원인 활동이력, 재직정보, 근로계약 및 4대보험 가입 정보	· 근로지원인 지원 서비스 인력 관리 · 서비스 이용 실태 및 만족도 조사 · 급여 지급 관련 업무 · 허위, 대상자 자격 위반 조사	준영구	□

※ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않으실 경우, 근로지원인으로 활동이 제한됩니다.

□ 위치정보 수집·이용 내역(필수)

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	보유기간	동의함
· 사전근무지로 등록된 지점 · 근무지 외 출퇴근 요청 시 위치	· 근로지원인의 정해진 근무장소 출퇴근 여부 확인	근로지원인 활동 기간	□

※ 위 민감정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않으실 경우, 근로지원인으로 활동이 제한됩니다.

□ 고유식별정보 수집·이용 내역(외국인의 경우에 한함)

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	보유기간	동의함
외국인등록번호	· 근로지원인 지원 서비스 인력 관리 · 급여 지급 관련 업무 · 허위, 대상자 자격위반 조사	준영구	□

※ 위 고유식별정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않으실 경우, 근로지원인으로 활동이 제한됩니다.

□ (고지사항) 주민등록번호 처리

개인정보의 항목	수집·이용 목적	수집 근거
주민등록번호	· 근로지원인 지원 서비스 인력 관리 · 급여 지급 관련 업무 · 허위, 대상자 자격위반 조사	·「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제82조의 2

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 기관	제공하는 항목	제공받는자의 목적	보유기간	동의함
고용노동부 및 부정수급 확인을 위한 사회보험 관리주체, 법령에 의해 제공받을 수 있는 국가 및 공공기관	성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격·면허, 근로지원인 활동이력, 재직정보, 근로계약 및 4대보험 가입 정보	· 근로지원인 활동 확인 · 활동 자격 여부 확인	제공 목적 완료 시까지	□

※ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않으실 경우, 업무를 처리하기 위하여 공단에서 요구하는 관련 증빙자료를 직접 제출하셔야 합니다. 다만, 관련 법률이 정한 경우에는 동의 여부와 관계없이 다른 기관에 제공할 수 있습니다.

□ 고유식별정보 제3자 제공 내역(필수)

제공받는 기관	제공하는 항목	제공받는자의 목적	보유기간	동의함
고용노동부 및 부정수급 확인을 위한 사회보험 관리주체, 법령에 의해 제공받을 수 있는 국가 및 공공기관	외국인 등록번호 ※ 외국인의 경우에 한함	· 근로지원인 활동 확인 · 활동 자격 여부 확인	제공 목적 완료 시까지	□

※ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며 동의하지 않으실 경우, 업무를 처리하기 위하여 공단에서 요구하는 관련 증빙자료를 직접 제출하셔야 합니다. 다만, 관련 법률이 정한 경우에는 동의 여부와 관계없이 다른 기관에 제공할 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 충분히 안내받고 이해하였음을 확인합니다.

2025년    월    일

성명 :                  (서명 또는 인)

근로지원인 응시원서

▪접수일:	담당자 작성
▪접수자:	담당자 작성 (인)

원주시장애인종합복지관 근로지원인 채용에 지원하고자 원서를 제출합니다.

성명			생년월일					(사진) (3X4) **부착**
주소			연락처			Tel H.P
장애 여부	□없음 □있음(장애명: ) □ 심한장애 □ 심하지않은장애		국가유공자 여부			□ 해당함 □ 해당사항 없음
수급 여부	□ 기초생활수급자 □ 차상위 □ 일반		한부모 보호 대상자			□ 해당함 □ 해당사항 없음
건강 상태	□ 허약 □ 보통 □ 건강 (특이사항: )
자격증 수료증	□ 근로지원인 양성교육 □ 사회복지사 □ 요양보호사 □ 활동지원사 □ 운전면허증( □ 차량 소지 □ 미소지) □기타( )
경력 증명 *증명서첨부	직장명	근무기간		주요 봉사 활동 *증명서 첨부	기관명		내 용		활동기간
상기 본인은 원주시장애인종합복지관에서 실시되는 근로지원인 모집의 지원자로서 위의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하오며 만일 허위사실이 판명되었을 때에는 시험의 무효, 합격의 취소 처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2025년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 원주시장애인종합복지관장 귀하

자 기 소 개
지원동기
장점 및 단점
입사 후 희망업무 및 포부

활동가능 요일 및 시간
※근무 시작일: 월 일부터 근무 가능함.
월	□가능 ( 시부터~ 시까지) □불가능
화	□가능 ( 시부터~ 시까지) □불가능
수	□가능 ( 시부터~ 시까지) □불가능
목	□가능 ( 시부터~ 시까지) □불가능
금	□가능 ( 시부터~ 시까지) □불가능
토	□가능 ( 시부터~ 시까지) □불가능
일	□가능 ( 시부터~ 시까지) □불가능
***채용 시 중요하게 고려되는 내용이오니 실제 근무 가능한 시간을 최대한으로 적어주세요.