응  시  원  서

본인은「2026년 통합건강증진사업(구강) 기간제근로자」채용에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년      월      일     응시자                 (서명)

서울특별시 동작구청장 귀하

※응시번호			성명		(한글)
응시 직종	2026년 통합건강증진사업(구강) 기간제근로자
					(한자)
생년월일
주 소	(□ )
전자우편
전 화		휴대전화

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응 시 표 (         ) 채용시험

※응시번호			응시 직종	2026년 통합건강증진사업(구강) 기간제근로자
성명	(한글)		(한자)
2025년 월 일 동작구청장
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 응시표를 분실하였을 때는 시험일 전일까지 사전 연락 후 동작구보건소 7층 보건의약과로 오시면 재교부 받을 수 있습니다.(연락처: 02-820-9648) 3. 시험 당일은 응시표, 신분증(주민등록증, 운전면허증, 유효한 여권 중 하나)을 지참하고 사전 통지된 시각까지 시험장소에 참석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

《주 의 사 항》

1. 응시원서는 응시자 본인이 직접 작성(자필 또는 워드)합니다.

2. 응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기로 인해 발생하는 불이익은 일체 응시자 책임입니다.

3.『응시원서』는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

《작 성 요 령》

1. ｢※ 응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

3. 성명ㆍ생년월일ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

자 기 소 개 서

성 명	생년월일	응시 직종(응시분야)
		2026년 통합건강증진사업(구강) 기간제근로자

2025년     월     일

작성자             (서명)

❍ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되 자신의 이력, 장점, 특기사항 등이 나타나도록 작성하시기 바랍니다(분량은 A4용지 2매, 자필 또는 워드프로세서 작성).

- (유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

이 력 서
성명		한 글			응시 직종		2026년 통합건강증진사업(구강) 기간제근로자
		한 자			생년월일
주 소
전 화 번호			자택) HP)
학력	학위 취득(예정)일			전공분야				학위 종류
경력	근무기관(부서명)			근 무 기 간		직위(급)		담 당 업 무
자격증	자격증 명			자격증 취득(예정)일				자격 검정기관
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2025년 월 일 성 명 : (서명)

개인정보 제공 및 자격요건검증 동의서

서울특별시 동작구 보건소는 기간제근로자 채용시험의 자격기준과 관련하여 제출서류(학위, 경력 및 기타 제출서류 등)의 진위 여부 검증을 위한 본인의 개인정보를 다음과 같이 활용합니다.
1. 개인정보 수집․이용 목적	▷ 채용심사를 위해 필요한 본인 및 심사자료 확인 ▷ 채용 결격사유 조회 및 4대 보험 가입 처리(합격자만 해당)
2. 개인정보 수집항목	▷ 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력․경력․자격사항 등 채용심사에 필요한 제반 사항 ▷ 고유식별번호(합격자만 해당) : 주민등록번호
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	▷ 채용심사기간에만 이용 후 파기됩니다. ▷ 합격자에 한하여 고유식별번호는 행정업무별 해당 보유기간까지 위에 설명된 이용목적을 위하여 보관되며, 보유기간 경과 시 해당 개인정보는 복구 또는 재생되지 않는 방법으로 즉시 파기됩니다.
4. 동의 거부 시 불이익 내용	▷ 개인정보 수집 및 이용 동의 거부 시 접수 제한, 채용심사 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다. ▷ 개인정보는 수집·이용 목적 외 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
합격 시 고유식별번호(주민등록번호) 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
2025년 월 일 성 명 : (서명) 서울특별시동작구청장 귀하

채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
동작구청장 귀하
공지사항
1.「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2.「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3.「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.