특수관계 부존재 각서

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성    명 :

생년월일 :

직    위 :

본인은 장애인거주시설 인혜원 임원과의 관계에 있어서 ｢사회복지사업법 시행령｣ 제9조의 규정에 의한 “특별한 관계에 있는 자”가 아님을 확인합니다.

20    년       월       일

생활지도원 지원자             (인)

장애인거주시설 인혜원 원장 귀하