이용자, 제공자 및 대리인(보호자)은 장기요양급여 중 가정방문급여 이용에 대하여 다음과 같은 조건으로 계약을 체결한다.
계약당사자
이용자 (갑)	성명	윤정자	(인)	등급 (인정번호)	4등급 (L2306008222)
	생년월일	1941.06.12		연락처	자택) 휴대폰) 010-7726-5488
	주소	(04726)서울 성동구 금호산8길 5 (금호동3가, 금호1차푸르지오아파트) 101동 602호
	기타	■ 일반 □ 40%감경대상자 □ 50%감경대상자 □ 60%감경대상자 □ 국민기초생활 수급권자 □ 기타의료급여 수급권자(50%) □ 기타의료급여 수급권자(60%)
제공자 (을)	시설명	금호무지개노인복지센터		시설종류	가정방문급여
	대표자 성명	강우재	(인)	연락처	02-2234-4177
	주소	(04723)서울 성동구 금호로13길 17 (금호동2가) 1층
대리인 또는 보호자 (병)	성명		(인)	관계
	생년월일			연락처
	주소

1/7

장기요양급여 이용 표준약관

(가정방문급여)

표준약관 제10068호

제1조 ( 목적 )
	고령이나 노인성질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인들 중 장 기요양등급을 받은 분들에게 가정방문급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.

제2조 ( 계약기간 )
①	계약기간은 2025년 03월 11일 부터 2025년 06월 29일까지로 한다.
②	1항의 기간은 당사자 간의 협의에 의하여 변경할 수 있다.
③	제1항에 따른 계약기간에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나가 변경된 경우에는 사 실 확인 후 재계약 없이 즉시 이용료에 반영한다.
1.		장기요양 인정등급 변경 시
2.		감경에 의한 본인부담금 변경 시
3.		「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법등에 관한 고시」에 따른 장기요양 급여비용이 변경되어 이용자나 보호자에게 변경 내역을 우편, 전자적 방법 등으로 통보한 경우에는 계약내용이 변경된 것으로 본다

제3조 ( 적정급여 제공 )
①	장기요양급여는 장기요양인정서의 장기요양급여의 종류 및 내용에 따른 개인별장기 요양이용계획서에 따라 필요한 범위 안에서 적정하게 제공 한다.
②	가정방문급여는 수급자의 가족을 위한 행위, 수급자 또는 그 가족(이하 "수급자 등"이 라 한다)의 생업을 지원하는 행위, 그 밖에 수급자의 일상생활에 지장이 없는 행위를 제공하지 않는다.

제4조 ( 급여원칙 )
①	가정방문급여는 수급자의 가정에서 제공하는 것을 원칙으로 한다.
②	가정방문급여는 해당 방문시간 동안 수급자 1인에 대하여 전적으로 제공하여야 한다
③	가정방문 급여비용의 산정은 수급자를 기준으로 적용하며 수급자 이외의 자에 대한 급여비용은 산정하지 아니한다.

제5조 ( 급여범위 )
①	방문요양급여는 요양보호사가 신체활동지원, 인지활동지원, 정서지원, 가사 및 일상 생활지원 등을 수급자의 기능상태 및 욕구 등을 반영하여 제공 한다.

제6조 ( 급여이용 및 제공 )
①	방문요양급여 이용 및 제공은 장기요양급여 이용(제공)계획서에 의한다.
②	‘갑’의 가정방문급여 이용시간은 아래와 같이 한다.
급여		구분	이용요일	이용시간
방문 요양		이용 시간	■ 월 ■ 화 ■ 수 ■ 목 ■ 금 □ 토 □ 일	오전 09시 00분 ~ 오후 12시 00분
※	요일에 따라 이용시간이 다른 경우 이용시간 기재란을 늘려서 기록함.
※	‘갑’ 또는 ‘병’은 사정에 의해 일시적으로 이용시간을 지키기 어려운 경우 서비스 이용 시작 최소 1시간 전에 ‘을’에게 연락을 취해야 함.

2/7

③	‘을’의 가정방문급여 제공시간은 아래와 같다. 다만, 1일 2회 방문요양급여를 제공하는 경우에는 2시간 이상의 간격으로 제공한다.

급여	구분	월	화	수	목	금	토	일	비고
방문 요양	이용 시간1	09:00 ~ 12:00 (180분)	09:00 ~ 12:00 (180분)	09:00 ~ 12:00 (180분)	09:00 ~ 12:00 (180분)	09:00 ~ 12:00 (180분)			※ 이용시간2는 1일 2회 이용할 경우 기재함

④	방문목욕급여는 요양보호사 2인이 수급자의 가정을 방문하여 욕조를 활용한 전신입 욕 등의 방법으로 제공하되 수급자의 신체 상태에 따라 적절하게 제공하여야 한다.
⑤	방문목욕의 급여비용은 주 1회까지 산정 가능하다. 다만, 변실금 및 요실금 등으로 인하여 피부의 건강유지·관리가 불가피한 경우에는 초과하여 이용할 수 있다.
⑥	‘을’은 장기요양급여 제공을 하고자하는 경우에는 개인별장기요양이용계획서를 반영 하여 급여계약을 체결하고 급여이용계획서에 따라 장기요양급여를 제공 한다.

제7조 ( 방문요양 및 방문간호급여 심야·공휴일가산 )
①	‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 의한, 일요일 및 공휴일에 급여를 제공하는 경우에 는 ‘을’은 일요일 급여비용의 30%, 공휴일 급여비용의 50%에 해당하는 할증비용을 청구할 수 있다.
②	심야(22:00~06:00)에 급여를 제공하는 경우에는 ‘을’은 급여비용의 30%를 가산한다 .
③	심야·휴일가산이 동시에 적용되는 경우에는 중복하여 가산하지 않는다.

제8조 ( 계약자의 의무 및 권리 )
①	‘갑’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1.		월 이용료 납부
2.		가정방문급여 범위내 급여이용
3.		장기요양급여 이용수칙 준수
4.		기타‘을’과 협의한 규칙 이행
②	‘을’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1.		가정방문급여 제공 계약내용 준수
2.		급여제공 중 ‘갑’에게 신병 이상이 생기는 경우 즉시 ‘병’에게 통보
3.		급여제공시간에 ‘갑’의 주변 및 집기류의 청결 및 유지관리
4.		급여제공 중 알게 된 ‘갑’의 신상 및 질환 증에 관한 비밀유지(단, 치료 등의 조치가 필요한 경우는 예외)
5.		이용상담, 지역사회 다른 서비스 이용 정보제공
6.		노인학대 예방 및 노인인권 보호 준수
7.		기타 ‘갑’(또는 ‘병’)의 요청에 협조
③	‘병’은 다음 각 호를 성실하게 이행하여야 한다.
1.		‘갑’에 관한 건강 및 필요한 자료제공
2.		‘갑’의 월 이용료 등 비용 부담

3/7

3.		인적 사항 및 장기요양보험 등급 변경 시 즉시 ‘을’에게 통보
4.		‘갑’에 대한 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보
5.		기타 ‘을’의 협조요청 이행
④	‘병’은 아래 각 호에 해당하는 정보에 대해 요구할 수 있다.
1.		「소득세법」에 따른 의료비 공제를 받기 위하여 해당 연도의 장기요양급여비 납부 내역의 확인을 요청
2.		장기요양급여비용명세서(별지 제24호 서식)에 대하여 세부 산정내역을 요구
3.		급여제공범위에 대한 정보 요구
4.		급여비용 및 이용에 필요한 정보를 요구

제9조 ( 계약해지 요건 )
①	‘갑’(또는 ‘병’)은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘을’과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.
1.		제2조의 계약기간이 만료된 경우
2.		제5조의 가정방문급여 범위에 해당하는 서비스를 이행하지 아니한 경우
3.		제6조제2항의 가정방문급여 제공시간을‘갑’(또는‘병’)의 동의 없이 ‘을’이 임의로 변 경하거나 배치된 장기요양요원을 임의로 변경 했을 경우
4.		기타 ‘갑’의 계약해지 사유가 발생한 경우
②	‘을’은 다음 각호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)과 협의하여 계약을 해지 할 수 있다.
1.		제2조의 계약기간이 만료되거나 사망한 경우
2.		‘갑’이 장기요양보험 등급외자로 등급변경이 발생한 경우
3.		‘갑’의 건강진단 결과「감염병의예방및관리에대한법률」에 따른 감염병 환자로서 감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때
4.		‘갑’의 건강상의 이유로 서비스 이용이 어려울 때
5.		이용 계약시 제시된 이용안내를 ‘갑’이 정당한 이유 없이 따르지 않는 등 서비스 제 공에 심각한 지장을 줄 때
6.		‘갑’이 월 5회 이상 무단으로 가정방문급여 이용시간과 장소를 지키지 아니하였을 때

제10조 ( 계약의 해지 )
①	‘갑’(또는‘병’)은 제9조제1항의 계약해지 요건이 발생한 경우에는 해당일 또는 계약기 간 만료일전에 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결 신청서를 제출하여야 한다. 다 만, 기타 부득이한 경우에는 우선 유선으로 할 수 있다.
②	‘을’은 제9조제2항에 의한 계약해지 요건이 발생한 경우에는 계약해지 의사를 별지 제2호서식의 장기요양급여 종결안내서 및 관련 증빙서류와 함께 ‘갑’과 ‘병’에게 통보 하고 충분히 설명해야 한다.

제11조 ( 이용료 납부 )
①	가정방문급여비용 및 본인부담 기준은 별표 1과 같다.

4/7

②	‘을’은 전월 1일부터 말일까지의 이용료를 매월 31일에 정산하고 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 10일까지 장기요양급여 명세서를 제공한다.
③	‘갑’은 매월 이용료를 계좌이체(으)로 30일에 납부 한다. 다만, 납부일이 공휴일인 경 우에는 그 익일로 한다.
④	‘을’은 ‘갑’이 납부한 비용에 대해서는 별지 제4호서식의 장기요양급여 납부확인서를 발급한다.

제12조 ( 재계약 )
	다음 각호에 해당하는 경우에는 이를 반영한 계약서를 재작성한다.
1.		제2조의 계약기간이 만료된 경우
2.		비급여 비용이 변경된 경우
3.		기타 ‘갑’과 ‘을’이 필요한 경우

제13조 ( 건강관리 )
①	‘을’은‘갑’의 건강 및 감염병 예방을 위하여 종사자들에게 연 1회 이상 건강진단을 실 시하여야 한다.
②	‘을’은 장기요양요원이 방문요양급여 제공도중 ‘갑’에게 상해를 입혔을 경우 적절한 조치를 취해야 한다.

제14조 ( 위급 시 조치 )
①	‘을’은 가정방문급여 제공시간에 ‘갑’의 생명이 위급한 상태라고 판단된 때에는 ‘갑’( 또는 ‘병’)이 지정한 병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보 하여야 한다.
②	‘병’은 제1항의 규정에 의한 통보를 받았을 때에는 신속하게 대처하여야 한다. 다만, 대처가 어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.
③	‘갑’이 서비스 이용도중 사망하였을 경우‘을’은 즉시‘병’에게 통보한다.

제15조 ( 개인정보 보호의무 )
①	‘갑’은 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.
②	‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.
③	‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.
④	‘을’은 개인정보수집 및 활용을 하고자 하는 경우에는 개인정보제공 및 활용 동의서를 받아야 한다.
⑤	‘을’은 ‘갑’의 사생활을 존중하고, 업무상 알게 된 개인정보는 철저히 비밀을 보장한다 .

제16조(기록 및 공개)
	‘을’은 ‘갑’의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰하여 정확히 기록 하고, ‘갑’(또는 ‘병’)이 요구할 경우에는 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.

제17조 ( 배상책임 )

5/7

①	‘을’은 다음 각호의 경우에는‘갑’(또는‘병’)에게 배상의무가 있으며 배상책임은 관계규 정에 따른다.
1.		장기요양요원(또는‘을’)의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하는 등 건강을 상하 게 하거나 사망에 이르게 하였을 때
2.		장기요양요원(또는‘을’)의 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를 말한다)로 인하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나, 사망에 이 르게 하였을 때
②	다음 각 호에 해당되는 경우에는 ‘갑’(또는 ‘병’)은 ‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.
1.		자연사 또는 질환에 의하여 사망 하였을 때
2.		‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망 하였 을 때
3.		천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망 하였을 때
4.		‘갑’의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

제18조 ( 기타 )
①	이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.
②	부득이한 사정으로 소송이 제기될 경우 ‘갑’(또는 ‘병’) 또는 시설이 속한 소재지역의 관할법원으로 한다.

【 확인 및 동의 】
1	계약서 작성 시 중요한 사항에 대해 충분히 설명해 주었습니다.(계약내용, 기간, 비용, 손해배상책임, 개인정보보호, 서비스 내용 및 이용방법 등)	예 ■	아니오 □
2	계약서 작성 시 직원의 설명은 알기 쉬웠습니다.	예 ■	아니오 □

위와 같이 계약을 체결하고 본 계약체결을 증명하기 위하여 쌍방이 계약서를 작성 날인 후 각각 1부씩 보 관키로 한다. ‘을’은 상기 내용에 대한 충분한 설명을 ‘갑’과 ‘병’에게 제공하였습니다. ‘갑’과 ‘병’은 상기 내용을 읽고 그 내용에 동의합니다.
2025 년 03 월 11 일
		'을' 대표자	강우재	(인)
	(계약자)	'갑' 이용자	윤정자	(인)

6/7

[별표 1]
가정방문급여 비용 및 본인부담 기준 (2025.01.01)
○ 등급별 재가급여 월 한도액(원)
1등급		2등급		3등급	4등급	5등급			인지지원등급
2,306,400 원		2,083,400 원		1,485,700 원	1,370,600 원	1,177,000 원			657,400 원
※	요양급여비용은 매년 장기요양위원회(위원장 : 보건복지부 차관)가 결정, 고시하는 『장기요양급여 비용 등에 관한 고시』(보건복지부 고시)에 따름
※	장기요양등급별 월 한도액 범위 내에서 이용하여야 하며, 월 한도액을 초과한 비용은 수급자가 전부 부담함
○ 방문요양의 1회당 이용시간별 급여비용
구 분			금액(원)		구 분			금액(원)
30분 이상			16,940 원		150분 이상			49,160 원
60분 이상			24,580 원		180분 이상			55,350 원
90분 이상			33,120 원		210분 이상			61,670 원
120분 이상			42,160 원		240분 이상			68,030 원
150분 이상			49,160 원		270분 이상			68,030 원
○ 방문목욕의 1회당 이용시간별 급여비용
분 류							금액(원)
방문목욕 차량을 이용한 경우(차량내 목욕)							86,480 원
방문목욕 차량을 이용한 경우(가정내 목욕)							77,970 원
방문목욕 차량을 이용하지 아니한 경우							48,690 원
○ 방문간호의 1회당 이용시간별 급여비용
분 류							금액(원)
15분 이상 30분 미만							41,710 원
30분 이상 60분 미만							52,310 원
60분 이상							62,930 원
○ 수급자 자격별 급여비용 본인부담 비율
구분									재가급여
일반									15 %
기초수급권자									0 %
기타 의료수급권자									6 %
차상위 의료급여 건강보험 자격전환자 (희귀난치성, 만성질환자) 저소득층 (본인부담금 감경을 위한 소득·재산 등이 일정금액 이하인 자에 관한 고시 해당자)									9 % , 6 %

7/7

개인정보 수집 및 이용 동의서
금호무지개노인복지센터
고지 내용
개인정보를 제공받는 자	기관명	금호무지개노인복지센터
	연락처	02-2234-4177
	주소	(04723)서울 성동구 금호로13길 17 (금호동2가) 1층
개인정보 수집 목적	- 기관(센터)의 수급자 관리 및 장기요양보험 서비스 제공 - 대상자 급여 관련에 필요한 정보의 활용, 제공기관 간의 서비스 연계와 관련사항에 관한 대상자 정보제공, 관련기관 정보제공 요청 시 제공, 장기요양계획,욕구조사, 장기요양서비스 질 수준향상 등 에 사용
개인정보 수집 항목	신청인 기재사항의 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 장기요양인정번호, 가족 및 보호자 정보(성명, 관계, 생년월일, 연락처 및 주소), 장기요양급여 자격결정 및 수혜이력, 수급자 사진, 주민등록번호
민감정보 수집 항목	건강 및 질병이력, 신체상태변화
개인정보 보유기간	서비스 제공계약 해지로부터 5년 후 폐기
개인정보 이용기간	수급자 계약 해지 시까지
동의 내용
본인은 「개인정보 보호법」 제 17조 및 제 18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.
본인은 「개인정보 보호법」 제 23조에 따른 민감정보(건강정보)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.
개인정보보호법 제 15조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 동의하지 않을 경우 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
■ 동의함 □ 동의안함
2025 년 03 월 11 일
			수급자 :	윤정자	(인)
			보호자 :	이수현	(인)