연수구립 치매전담형 주간보호센터  입사지원서

사 진 (3×4cm) *최근 3개월 이내에 촬영한 사진 부착		성 명	(한글)	생년 월일	년 월 일
		지원 구분	□ 신입 □ 경력	지원 직무
		주 소
		연락처
		취업 보호	□ 장애대상 □ 보훈대상
		E-mail

자 격 및 면 허	자격(면허)명	자격(면허)번호	발 급 기 관	취 득 일 자
	운전면허(1종 보통)
	요양보호사자격 등 기재

경력사항	근무처	근무기간 (일 까지 표시)	최종직위	담당업무 (부서명)	퇴사사유
		*경력증명서상 근무일 기재

※ 위 사항이 사실과 다를 경우 채용이 취소될 수 있습니다.

자  기  소  개  서

성 장 과 정
성격의 장단점 및 특 기
지 원 동 기
장 래 계 획

개인정보 제공ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

연수구립 치매전담형 주간보호센터는 단시간 근로자 채용을 위해 「개인정보보호법」 제15조 및 제16조, 제23조, 제24조에 따라 아래와 같은 개인정보를 수집∙이용 및 제3자 제공하고자 합니다.

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■ 개인정보 제공ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유ㆍ이용 기간
(필수항목) 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 사진, 학력사항, 자격 및 면허사항, 병역사항, 경력사항	채용절차 진행, 경력・자격 확인	「채용절차의 공정화에 관한 법률」에 따라 채용 종료 후 180일까지 (단, 채용 확정자 제외)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

수집한 개인정보는 채용 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않으나 동의를 거부할 경우 원     활한 채용심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

■ 개인정보 제3자 제공 내역(채용확정자에 한함)

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유ㆍ이용기간
국민건강보험공단 국민연금공단 근로복지공단	4대보험 직장가입자 취득∙상실신고 등	개인정보 필수항목	수집년도로부터 5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 5대보험료 신고 등이 제한될 수 있습니다.

★ 위와 같이 개인정보 수집 및 이용, 개인정보 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□동의함  □동의하지 않음

■ 개인정보 보호 책임자

연수구립 치매전담형 주간보호센터는 개인정보를 보호하고, 개인정보와 관련한 민원을 처리하기 위하여 아래와 같이 개인정보 보호 책임자를 지정하고 있습니다. 귀하께서는 채용과 관련하여 발생하는 모든 개인정보 보호 관련 민원을 개인정보 보호 책임자에게 신고할 수 있습니다. 이용자들의 신고 사항에 대하여 신속하게 충분한 답변을 드릴 것입니다.

개인정보보호책임자	연락처	이메일
연수구립 치매전담형 주간보호센터 시설장	032-899-9400	yeonsu200541@naver.com

년    월    일

작성자  성명           (서명 또는 인)

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연수구립 치매전담형 주간보호센터장 귀하