누구나 돌봄 계획서 및 서비스 제공 의뢰서

읍면동	화도·수동 행정복지센터	담당자명	남지숙	연락처	031-590-1465
제공기관명	어부바시니어 조은점	담당자명		연락처

수립일자	2025.11.17.	소득수준	■ 중위소득 120% 이하 □ 중위소득 120% 초과 150% 이하 □ 중위소득 150% 초과
구 분	□ 영유아 □ 아동청소년 □ 중장년 ■ 노인 □ 장애인 □ 외국인 □ 기타
질환특성	■ 만성질환 ■ 부상환자 □ 퇴원환자 □ 감염환자 □ 치매환자 □ 정신질환 □ 기타질환
이용자명	이순기	생년월일	1937-03-01		`성별		여	연락처	010-8834-7611
주소지	경기도 남양주시 화도읍 마석중앙로 37번길 10-5, 101호
서비스 예외 승인 여부			□	시군 예외 승인 대상자인 경우 체크
1 당사자 주요 욕구 및 상황 확인						2 서비스 제공 목표 설정(욕구 해결 및 개선 사항 등)
생활돌봄						가사지원을 통한 돌봄 공백 해소

	< 계획수립 점검 사항 >
① 1인 연간 최대 금액한도 초과 여부 확인, 서비스별 연간 이용 한도 확인 ② 2인 이상 투입, 추가수당 책정 시 구체적 사유 기입(2인 이상 가능 서비스 : 동행지원 등) ③ 기간, 총량, 금액은 예상치 입력 : 가산 및 추가 수가가 명확히 예측되는 경우, 포함 금액 산출 ④ 돌봄계획을 수립하고, 서비스 요청 사항 기록, 서비스 계획 내용에 대해 이용자 통보, 합의 절차 진행

서비스 구성			서비스 제공 방법 및 의뢰내용(필요 시 두 가지 이상 서비스 가능)
			예상기간	예상총량	예상금액	세부 사항
총계(원)			원
기본 돌봄 서비스	생활돌봄		-25.11.17.~	시간	원	25.12. 말까지 서비스 제공 / 1인 연간 이용 한도 150만원 도달 시 종결
	동행 돌봄	□병원동행		회	원
				시간
		□기타		회	원
				시간
	주거안전			시간	원
	식사지원			회	원
	일시보호			일	원
특화 돌봄 서비스	재활돌봄			회	원
	심리상담			회	원

유의 및 제공기관에 주요 요청사항	연령 및 성별: 만 88세 / 여 기저질환: 고혈압, 당뇨 *우측 손 골절(2025.10.): 방에서 넘어져 우측 손 골절됨. 손 보호대 착용 중. *최근 1~2년 이내 낙상 이력: 2022년 낙상하여 좌측 발 염좌 비고: 배우자와 사별 후 슬하에 3남 1녀. (3남: 대전/구리/강남 거주, 1녀: 화도읍 거주) 화도읍에 거주하는 딸이 대상자의 주돌봄자이나, 슈퍼 운영으로 가게를 오래 비우지 못해 돌봄 부담 있음.

해당 이용자에 대해 위와 같은 계획을 수립하고 서비스 제공을 귀 기관에 의뢰합니다.

2025년    11월    17일

담당자(누구나돌봄 매니저) :      남지숙     (인 또는 서명)

확인자(담당팀장) :      김민희     (인 또는 서명)