특수관계 부존재 각서

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

지원직무 :

본인은 출연자 및 임원 간의 관계에 있어서 『사회복지사업법 시행령』 제9조의 규정에 의한 “특별한 관계에 있는 자”가 아님을 확인합니다.

※ 특별한 관계에 있는 자

시설 설치ㆍ운영자인 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장과의 관계가

가. 6촌 이내의 혈족

나. 4촌 이내의 인척

다. 배우자(사실상 혼인관계에 있는 사람을 포함한다)

라. 법인의 임원, 운영자 개인 또는 시설장의 금전 그 밖의 재산에 의하여 생계를 유지하거나, 그와 생계를 함께 하는 사람

2025 년    월    일

성명 :             (서명)

장선재가노인지원서비스센터장 귀하