누구나 돌봄 계획서 및 서비스 제공 의뢰서

읍면동	금곡양정 행정복지센터	담당자명	김준래	연락처	031-590-1492
제공기관명	어부바시니어 조은점	담당자명	황준경	연락처	031-573-1289

수립일자	25.11.13.	소득수준	■ 중위소득 120% 이하 □ 중위소득 120% 초과 150% 이하 □ 중위소득 150% 초과
구 분	□ 영유아 □ 아동청소년 □ 중장년 ■ 노인 □ 장애인 □ 외국인 □ 기타
질환특성	■ 만성질환 □ 부상환자 □ 퇴원환자 □ 감염환자 □ 치매환자 □ 정신질환 □ 기타질환
이용자명	이병제	생년월일	39,05.12.		성별		여	연락처	010-3541-7270
주소지	경기도 남양주시 경춘로1015번길 30, 105동 204호(금곡동, 한림주택)
서비스 예외 승인 여부			□	시군 예외 승인 대상자인 경우 체크
1 당사자 주요 욕구 및 상황 확인						2 서비스 제공 목표 설정(욕구 해결 및 개선 사항 등)
생활돌봄서비스						가사활동 지원(청소, 식사, 세탁 등 준비)

	< 계획수립 점검 사항 >
① 1인 연간 최대 금액한도 초과 여부 확인, 서비스별 연간 이용 한도 확인 ② 2인 이상 투입, 추가수당 책정 시 구체적 사유 기입(2인 이상 가능 서비스 : 동행지원 등) ③ 기간, 총량, 금액은 예상치 입력 : 가산 및 추가 수가가 명확히 예측되는 경우, 포함 금액 산출 ④ 돌봄계획을 수립하고, 서비스 요청 사항 기록, 서비스 계획 내용에 대해 이용자 통보, 합의 절차 진행

서비스 구성			서비스 제공 방법 및 의뢰내용(필요 시 두 가지 이상 서비스 가능)
			예상기간	예상총량	예상금액	세부 사항
총계(원)			1,107,000원
기본 돌봄 서비스	생활돌봄		주3회 3시간씩 총20회	60시간	55,350원x20일 =1,107,000원	연간 최대 60시간 (원칙상 60일 이내) (1일 3시간) 서비스 비용(기본수가): 3시간(180분) 55,350원
	동행 돌봄	□병원동행		회	원
				시간
		□기타		회	원
				시간
	주거안전			시간	원
	식사지원			회	원
	일시보호			일	원
특화 돌봄 서비스	재활돌봄			회	원
	심리상담			회	원

유의 및 제공기관에 주요 요청사항	- 1인 중장년 단독가구 - 대상자 최근 갑작스런 사고로 입원 후 퇴원한 이력이 있음. 이 사고로 양팔을 자유롭게 사용 하는 데 어려움이 있음. 현재 회복단계로 혼자 청소 및 식사준비에 어려움이 있음. - 청소 및 식사준비 도움도 필요하지만 혼자 머리를 감거나 간단히 씻을 때에도 도움을 주면 좋겠다고 함. - 대상자가 다친 신체 기능 회복에 더욱 집중하고 일상생활을 유지할 수 있도록 누구나돌봄 대상자로 선정하여 생활돌봄 서비스 제공하기로 함. *25년 지원금액 이내에서 이용한도(연간 최대 60시간/원칙상 60일 이내) 내 서비스 지원 결정함.*

해당 이용자에 대해 위와 같은 계획을 수립하고 서비스 제공을 귀 기관에 의뢰합니다.

2025년           11월          13일

담당자(누구나돌봄 매니저) :                    김준래         (인 또는 서명)

확인자(담당팀장) :                    박종희         (인 또는 서명)